協(xié)和醫(yī)院物聯(lián)網(wǎng)護理信息系統(tǒng)應用

　　通過臨床移動護理信息系統(tǒng)，協(xié)和醫(yī)院真正把護理環(huán)節(jié)納入到醫(yī)院總系統(tǒng)中去，但推廣工作并不輕松。護士來到病床前，抬起病人的手腕，將手里的PDA(掌上電腦)對準事先系在病人手脘上的腕帶進行掃描，下載發(fā)藥或者量體溫等具體護理，執(zhí)行完畢后，用電子筆在PDA上進行簽名并確認……這不是科幻小說里的未來醫(yī)院，而是在北京協(xié)和醫(yī)院某個應用了臨床移動護理信息系統(tǒng)的病房里發(fā)生的普通一幕。

　　最近，協(xié)和醫(yī)院把臨床移動護理信息系統(tǒng)從試點病房向全院各個病房推廣，記者慕名來到協(xié)和采訪，來感受這種新型的信息系統(tǒng)給臨床護理帶來的變化。

　　HIS系統(tǒng)的難題

　　在現(xiàn)代化的數(shù)字醫(yī)院普遍采用的醫(yī)院總系統(tǒng)被稱之為HIS系統(tǒng)(Hospital Information System)，理論上講，這個系統(tǒng)囊括了病人入院后門診、檢查、藥品劃價和病房護理各個環(huán)節(jié)?！斑@個系統(tǒng)表面上涵蓋了護理，但真正在護理環(huán)節(jié)的作用卻是一片空白，”馮煊語出驚人，“原有HIS系統(tǒng)在護理環(huán)節(jié)的作用就是收費，并且是按有利于醫(yī)院方面的最大的護理量收費?！瘪T是協(xié)和醫(yī)院信息中心負責維護HIS的軟件工程師。

　　為了講清楚臨床移動護理信息系統(tǒng)的意義，馮煊向記者介紹了醫(yī)囑的生命周期。醫(yī)生給病人開出醫(yī)囑，在HIS系統(tǒng)輸入，系統(tǒng)把醫(yī)囑自動分解細化并且打印出醫(yī)囑單，送到病房的護士工作站，護士把單子領(lǐng)過去，執(zhí)行一條就簽一個名字，誰具體實施的誰就簽名。執(zhí)行完醫(yī)囑簽完名字，交回單子，檔案部回收封存。醫(yī)囑的生命周期可以概括為醫(yī)囑錄入、醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄、醫(yī)囑執(zhí)行和醫(yī)囑單回收這四個步驟。

　　“但落到現(xiàn)實中，在HIS系統(tǒng)中對護理的監(jiān)控是只管收錢不管做事?！瘪T煊笑著告訴記者。醫(yī)生在HIS系統(tǒng)中錄入醫(yī)囑，醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄也由HIS系統(tǒng)自動完成，但是到了這一步后，HIS對醫(yī)囑的監(jiān)控就停止了，若干份分拆好的醫(yī)囑打印出來后，就自動默認為這幾條醫(yī)囑已經(jīng)順利執(zhí)行，并且劃價入當天的病人開支，而對打印出醫(yī)囑單后的醫(yī)囑執(zhí)行處于失控狀態(tài)。

　　具體地說，利用原有HIS系統(tǒng)管理護理業(yè)務面臨以下缺失：第一，計算機系統(tǒng)中沒有關(guān)于每一條醫(yī)囑實際執(zhí)行狀況的記錄，即：缺少每一條執(zhí)行項目的實際執(zhí)行人和實際執(zhí)行時間，這就給進一步的醫(yī)療質(zhì)量控制帶來了困難。例如：在護理質(zhì)量監(jiān)控中，護理部很關(guān)心臨床護士在實際執(zhí)行的過程中，到底是什么時間給病人吃了藥或打了針，實際執(zhí)行的時間和醫(yī)囑要求的時間相差多少，如果該醫(yī)囑沒被執(zhí)行，是什么原因。如果計算機系統(tǒng)有了相應的數(shù)據(jù)，就可以真正做到護理質(zhì)量的實施監(jiān)控，有效地規(guī)范護士的行為，及時糾正一些遺漏和差錯。又例如：護理部還很關(guān)心臨床護士的實際工作量是多少。但由于在計算機系統(tǒng)中并沒有記錄每條醫(yī)囑執(zhí)行項目的執(zhí)行者，所以無法確切知道每位護士都執(zhí)行了哪些醫(yī)囑，那么對護士獎勤罰懶及進一步的全院內(nèi)護理人力資源調(diào)配就缺少了客觀準確的依據(jù)。

　　第二，由于現(xiàn)有的系統(tǒng)是在醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄階段就對其所分解的執(zhí)行項目進行了收費，并不關(guān)心事實上病人是否得到了相應的治療，因而給收費計價造成了一些麻煩。例如：醫(yī)生為病人下的醫(yī)囑為：“靜脈輸液人血白蛋白，每日一次”，那么護士在每日轉(zhuǎn)錄該條醫(yī)囑(計算機系統(tǒng)內(nèi)稱這一過程為醫(yī)囑生成)并據(jù)此領(lǐng)藥后，計算機系統(tǒng)就自動收了人血白蛋白的錢(即：藥費)。如果病人因為某種原因沒有用這個藥，護士就要通過退藥等一些手段來把已收的費用再退給病人，非常麻煩，而且容易產(chǎn)生差錯。

　　第三，在醫(yī)生工作站使用之后，醫(yī)囑由護士根據(jù)醫(yī)生手寫的醫(yī)囑轉(zhuǎn)錄進計算機變成了由醫(yī)生自己直接錄入。醫(yī)生在錄入醫(yī)囑時只關(guān)心醫(yī)囑的正確性，并不關(guān)心執(zhí)行該醫(yī)囑的治療費和所耗費的材料費。這就要求護士在實際執(zhí)行完醫(yī)囑后補錄和其對應的材料費和治療費。對于臨時醫(yī)囑來說還簡單一些，對于長期醫(yī)囑就非常麻煩。在這種情況下，漏費的現(xiàn)象也比較容易出現(xiàn)。

　　“HIS系統(tǒng)根本就沒有跟蹤醫(yī)囑執(zhí)行的全部生命周期，而只是前面兩個環(huán)節(jié)，就想當然地認為后面的兩個環(huán)節(jié)也一帆風順地得到執(zhí)行，因此，它不符合現(xiàn)實護理工作的需要，為了將護理工作全程納入信息化監(jiān)控，我們和遠卓科技合作開發(fā)了臨床護理信息系統(tǒng)。”

　　數(shù)字化護理

　　HIS系統(tǒng)對醫(yī)囑生命周期監(jiān)控不完全，但直接在HIS系統(tǒng)增加醫(yī)囑執(zhí)行和完成確認的環(huán)節(jié)在現(xiàn)實中有困難，HIS系統(tǒng)中硬件設(shè)備的移動性差使得信息系統(tǒng)的觸角無法延伸到病人的床邊。每個病房每天都有上千項的執(zhí)行，不可能要求護士每為病人干一件事(吃藥、注射……)就回護士站的電腦上確認。

　　目前世界數(shù)字化醫(yī)院護理系統(tǒng)被較多考慮的有三種方案：第一，護士使用PDA(Personal Digital Assistance)(非網(wǎng)絡(luò)模式)在病人床旁確認所執(zhí)行過的醫(yī)囑項目。該方案的優(yōu)點是成本較低，不需增加額外的設(shè)備(PDA本身除外)，攜帶方便;缺點是不能實時跟蹤醫(yī)囑執(zhí)行項目的變化，同HIS的接口比較復雜。第二，在病房內(nèi)使用無線上網(wǎng)方式將PDA接入醫(yī)院的局域網(wǎng)，實時存取HIS主數(shù)據(jù)庫。該方案的優(yōu)點是能實時跟蹤醫(yī)囑執(zhí)行項目的變化，同HIS的接口較簡單;缺點是需在每個病房內(nèi)架設(shè)無線接入設(shè)備，目前成本較高。但在病房內(nèi)架設(shè)無限局域網(wǎng)絡(luò)來解決移動問題應該是發(fā)展的一個方向。第三，使用便攜式電腦，在病人床旁通過網(wǎng)口有線/無線接入醫(yī)院的局域網(wǎng)，實時存取HIS的主數(shù)據(jù)庫。該方案的最大優(yōu)點是能實時跟蹤醫(yī)囑執(zhí)行項目的變化且同HIS的接口簡單(基本上不需做什么接口);缺點是無論網(wǎng)絡(luò)還是便攜機均需要較大的投資，且攜帶不太方便。

　　考慮到目前在國內(nèi)還沒有醫(yī)院在全院范圍內(nèi)實現(xiàn)病人護理信息的床旁采集，僅幾家醫(yī)院的少數(shù)病區(qū)在做試點，協(xié)和選擇了第一種方案。具體來說就是通過原有的HIS系統(tǒng)生成醫(yī)囑執(zhí)行項目，再將醫(yī)囑執(zhí)行項目通過臺式電腦的USB端口下載到PDA上，然后護士使用PDA到病人的床旁記錄執(zhí)行的具體信息，記錄完后再通過電腦的USB端口將數(shù)據(jù)上載回HIS的主數(shù)據(jù)庫。

　　在協(xié)和醫(yī)院的呼吸內(nèi)科病區(qū)，記者見到了護士工作站里的兩臺臺式電腦。和普通臺式電腦不同的是，它的USB延長線伸到桌子上，另一頭連著一個黑色的底座，值班的護士從抽屜里拿出一臺PDA，插在底座上，輸入自己的帳號和密碼，開始了醫(yī)囑執(zhí)行項目的下載?！耙话阄覀兏鶕?jù)醫(yī)囑的執(zhí)行項目數(shù)量來決定下載量，”馮煊向記者解釋，“如果現(xiàn)在這個時段估計醫(yī)囑執(zhí)行項目多，我就只下載未來一個小時內(nèi)需要執(zhí)行的醫(yī)囑，如果少，比如是值夜班，我就可以選擇一口氣把未來六個小時內(nèi)需要執(zhí)行的項目都下載下來，反正夜里一般醫(yī)囑較少?！币环昼姾?，護士小姐的醫(yī)囑執(zhí)行單都被下載下來了，她照著醫(yī)囑單去病房發(fā)藥。來到病人的床前，掃描一下病人的腕帶，系統(tǒng)驗證醫(yī)囑和人對應正確，所有關(guān)于該病人該時段的醫(yī)囑都顯示出來，護士小姐把病人需要服用的藥物一一領(lǐng)出來，發(fā)給病人。執(zhí)行完一個病人的醫(yī)囑，她就用電子筆在PDA上畫上幾筆。醫(yī)囑執(zhí)行完畢，她將PDA拿回臺式機，再進行醫(yī)囑的上載，所有執(zhí)行的醫(yī)囑就被傳輸?shù)紿IS系統(tǒng)中。

　　馮煊告訴記者，三年前，信息中心主任李包羅到國外考察時發(fā)現(xiàn)國外醫(yī)院在應用這個系統(tǒng)，回來后就一直籌劃著要用自己的力量做出同等效果的系統(tǒng)，最終由協(xié)和醫(yī)院信息中心出軟件創(chuàng)意，北京遠卓科技進行軟件寫作?！斑@套系統(tǒng)除了購買幾百臺PDA，其他的我們基本上沒有花錢”，馮煊笑著說，“因為軟件是我們雙方合作編寫的，我們把軟件的知識產(chǎn)權(quán)給了遠卓科技，他們可以通過出售這個解決方案給其他醫(yī)院而獲利。最近聽說他們給三零一醫(yī)院安裝調(diào)試這個系統(tǒng)，據(jù)說競標的時候，打敗了戴爾的解決方案。”

　　推廣是個問題

　　協(xié)和醫(yī)院是國內(nèi)最早研制成功臨床移動護理信息系統(tǒng)的醫(yī)院，卻不是推廣應用最普遍的醫(yī)院。協(xié)和醫(yī)院住院部總共有70多個病區(qū)，其中東區(qū)有大約40個病區(qū)，而這40個病區(qū)中只有一半布署了這套系統(tǒng)，而在布署了臨床移動護理信息系統(tǒng)的病區(qū)，真正完全將其納入日常工作流程的不超過十個。

　　“可能三零一醫(yī)院這個系統(tǒng)比我們推廣的要好?！瘪T煊認為，軍隊醫(yī)院推行信息化管理軟件的難度要小一些，因為一個命令下來，令行禁止，而在協(xié)和，不可能像軍隊醫(yī)院那樣強力地推行。

　　首先從患者角度，就有一個接受新事物的過程?！耙贿M住院部，除了領(lǐng)到病房專門穿的衣物，還領(lǐng)到一個奇怪的帶子，還要捆在手腕上，還要我掏四元錢，本來生病了就不高興，醫(yī)院還‘亂收費’，護理之前把我當商場里的商品一樣掃描一番，我當然就強烈要求不要這個腕帶?！边@是很多住院病人接觸到這個系統(tǒng)的第一想法。無奈之下，很多病區(qū)只能根據(jù)病人的意愿，決定是否使用信息腕帶。當然，在有些病區(qū)這種腕帶很受歡迎，比如婦產(chǎn)科，使用這個腕帶可以更加精確地防止新生兒被抱錯。

　　從護士角度，推行這套系統(tǒng)也不是一帆風順。馮煊介紹，不同病區(qū)的護士對新事物也有一個適應的過程，有的病區(qū)如果年輕護士多，那么推行起來相對要容易一些，她們?nèi)菀咨鲜?，一上手就喜歡上了這個系統(tǒng)，就離不開它了。但是在有些病區(qū)，護士們還是習慣于使用簽單的方式處理醫(yī)囑，不使用新系統(tǒng)，信息中心也不好強迫她們，只能是推薦她們使用。

　　由于臨床移動護理信息系統(tǒng)可以有效地監(jiān)控護士的工作量，信息中心近期打算和醫(yī)院的人事部門合作，把這個系統(tǒng)和護士的收入掛起鉤來，在系統(tǒng)中干活最多的護士自然拿更高的工資，這樣可以有效地調(diào)動護士在平時工作中的積極性，同時一旦這個設(shè)想成功，將吸引所有的護士都積極參與到這個系統(tǒng)的使用中來?！暗?，具體能不能真的實現(xiàn)，或者具體怎么實現(xiàn)，還要好好斟酌?！瘪T煊說。