年底有望實(shí)現(xiàn)醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)實(shí)時(shí)監(jiān)控

　  疾病，是人們生活中不可避免的一個(gè)話題，而醫(yī)療保險(xiǎn)則在一定程度上通過補(bǔ)償參保人員生病所帶來的醫(yī)療費(fèi)用，以減輕患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

　　我區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是1999年建立的，發(fā)展到現(xiàn)在，已基本形成了以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為基礎(chǔ)、大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)為補(bǔ)充的多層次醫(yī)療保障制度，并實(shí)現(xiàn)了基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度全覆蓋。截至去年年底，我區(qū)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)達(dá)到623.3萬人。

　　醫(yī)保報(bào)銷范圍廣

　　從今年7月1日起，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目再增“新成員”，降鈣素原檢測(cè)、乙型肝炎表面抗原測(cè)定、乙型肝炎表面抗體測(cè)定等五項(xiàng)診療項(xiàng)目被納入城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍。也就是說，這些以前由參保人員全額付費(fèi)的診療項(xiàng)目，從7月1日開始，個(gè)人只需支付很少的一部分錢，剩下部分均由醫(yī)?；饋碇Ц?。

　　自治區(qū)人社廳醫(yī)療生育保險(xiǎn)處副處長姚彬告訴記者，目前我區(qū)已納入基本醫(yī)保支付范圍的診療項(xiàng)目有3800多項(xiàng)。

　　據(jù)姚彬介紹，我區(qū)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理模式為：三個(gè)目錄，兩個(gè)定點(diǎn)和一個(gè)結(jié)算辦法，都在最大限度地保障參保人員的利益，最大程度緩解參保人員看病貴、看病難的問題。她解釋說：“三個(gè)目錄就是藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄；兩個(gè)定點(diǎn)是指定點(diǎn)零售藥店、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；一個(gè)結(jié)算辦法就是就醫(yī)即時(shí)結(jié)算。參保人員只要在"三個(gè)目錄，兩個(gè)定點(diǎn)"范圍內(nèi)購藥看病就能享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇?！?

　　“現(xiàn)在我區(qū)的藥品目錄也很寬泛，僅品種就達(dá)到2000多種，其中：西藥1292種、中成藥1089種，民族藥98種，如果按藥品規(guī)格算，能夠報(bào)銷的藥物能夠達(dá)到6000多個(gè)，而且中成藥和民族藥基本都在保障范圍內(nèi)，我區(qū)藥品目錄中的藥品數(shù)量甚至比國家目錄的都多了15%。即使新上市的藥品品種在目錄內(nèi)也有同類可替代品?！币Ρ蛘f，“因此，我們要求，在醫(yī)院如果需要給病人使用自費(fèi)藥，必須由個(gè)人簽字同意后才可使用，切實(shí)保障參保人員的權(quán)益?！?

　　記者了解到，目前我區(qū)慢性病到門診看病，報(bào)銷比例可達(dá)70%?，F(xiàn)在我區(qū)門診特殊慢性病病種已有21種，同時(shí)我區(qū)又規(guī)范了診療項(xiàng)目，明確了慢性病的哪些診療項(xiàng)目到門診去檢查，醫(yī)?？梢詧?bào)銷，最大限度地讓老百姓少掏錢。

　　保障利益亮點(diǎn)多

　　“我區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展到目前，亮點(diǎn)很多，”姚彬說，“2007年，我區(qū)啟動(dòng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，這項(xiàng)工作在實(shí)施伊始，就執(zhí)行的是城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的三個(gè)目錄，而且沒有先行自付，看病報(bào)銷時(shí)，直接按比例報(bào)銷，這在全國也很少見。還有就是這么多年，居民個(gè)人繳費(fèi)一直沒變，每人每年成人只需繳納120元，學(xué)生兒童只需繳納20元，但財(cái)政補(bǔ)助卻不斷增加，從2008年的每人每年80元提高到今年的290元，居民政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例也提高到60%?！?

　　據(jù)介紹，我區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域的歷史遺留問題也基本得到解決。中央財(cái)政一次性補(bǔ)助我區(qū)3億多元，幫助我區(qū)把關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)職工全部納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，解決了14萬關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)的退休人員參保問題。

　　“如果參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的學(xué)生兒童在校期間發(fā)生意外傷害，我區(qū)也將其產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用納入居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍，這在全國也是少有的，”姚彬說，“另外，我區(qū)對(duì)領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間的失業(yè)人員，社保將幫助其參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)，這種解決失業(yè)人員參加醫(yī)療保險(xiǎn)問題的做法，也成為全國學(xué)習(xí)的經(jīng)驗(yàn)之一?！?

　　為維護(hù)參保人員合法權(quán)益，我區(qū)還特別規(guī)定，參保職工個(gè)人賬戶余額可擴(kuò)大用于支付已參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的家庭成員門診費(fèi)用，實(shí)現(xiàn)家庭互濟(jì)?！皵U(kuò)大城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶支付范圍這個(gè)做法在全國也是領(lǐng)先的?！币Ρ蛘f。

　　加強(qiáng)醫(yī)保實(shí)時(shí)監(jiān)控

　　姚彬說，當(dāng)前，我區(qū)醫(yī)保制度建設(shè)總的形勢(shì)是好的，基金運(yùn)營保持了“收支平衡，略有結(jié)余”的態(tài)勢(shì)，醫(yī)保的待遇水平也在不斷提高，而且隨著制度體系的不斷健全，群眾看病報(bào)銷也越來越方便了。但與此同時(shí)，群眾就醫(yī)的需求被進(jìn)一步釋放，加上醫(yī)藥行業(yè)不正之風(fēng)，部分臨床醫(yī)師誘導(dǎo)等，造成過度醫(yī)療消費(fèi)的現(xiàn)象嚴(yán)重，欺詐、騙保等違規(guī)行為也有機(jī)可乘。

　　當(dāng)然，參保人員意識(shí)落后也造成了一定程度的過度醫(yī)療消費(fèi)等現(xiàn)象。姚彬說：“許多參保人員認(rèn)為，醫(yī)?？ㄖ械膫€(gè)人賬戶就是自己的錢，可以隨意花費(fèi)，但實(shí)際上，個(gè)人賬戶資金中只有2%是個(gè)人繳納的，還有一部分是統(tǒng)籌基金劃撥的，也就是說，是大家共同籌資，給付個(gè)人的救命錢，如果過度醫(yī)療、重復(fù)取藥則無疑侵害到其他參保人員的利益?！?

　　而藥店的藥品和生活用品一起銷售的現(xiàn)象無疑也加大了醫(yī)保監(jiān)管的難度。姚彬說：“現(xiàn)在我區(qū)定點(diǎn)藥店已達(dá)3262家，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2164家，我們的社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每天都在審核定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店大量的醫(yī)療費(fèi)用單子，其中僅區(qū)本級(jí)每年住院率就高達(dá)35%左右，我們的工作量在不斷增加，但經(jīng)辦管理服務(wù)隊(duì)伍仍維持在醫(yī)保啟動(dòng)初期，我們的監(jiān)督力量就顯得相對(duì)薄弱。”

　　在人手不足的情況下，如何加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保的實(shí)時(shí)監(jiān)控？姚彬告訴記者，去年9月起，我區(qū)依托網(wǎng)絡(luò)，開始對(duì)區(qū)本級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行實(shí)時(shí)監(jiān)控試點(diǎn)，預(yù)計(jì)到今年年底逐步實(shí)現(xiàn)所有定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的互聯(lián)互通，實(shí)時(shí)監(jiān)控醫(yī)生的診療行為和參?；颊叩木歪t(yī)行為。一旦醫(yī)生出現(xiàn)開大處方、超范圍用藥、虛開治療費(fèi)、處方不規(guī)范等診療行為，系統(tǒng)將亮起警示紅燈；而參?；颊叱霈F(xiàn)頻繁就醫(yī)、重復(fù)取藥等行為，系統(tǒng)就對(duì)個(gè)人醫(yī)?？ㄟM(jìn)行跟蹤，甚至鎖卡。

　　姚彬說：“我區(qū)還將推行醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的藥品和耗材實(shí)庫管理制度，對(duì)服務(wù)機(jī)構(gòu)藥品和耗材的進(jìn)、銷、存進(jìn)行全方位管理，完善就醫(yī)診療行為實(shí)時(shí)監(jiān)控指標(biāo)體系、醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)預(yù)警指標(biāo)體系，充分發(fā)揮信息網(wǎng)絡(luò)功能優(yōu)勢(shì)，彌補(bǔ)一線經(jīng)辦力量不足的矛盾?？傊?，新系統(tǒng)的使用將在很大程度上堵截騙保、套保等違規(guī)行為，更大限度地保障患者的就醫(yī)權(quán)利。”

　　6月24日，烏魯木齊兒童醫(yī)院醫(yī)保繳費(fèi)窗口前，一位市民正在辦理繳費(fèi)業(yè)務(wù)。據(jù)了解，截至去年年底，我區(qū)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)623.3萬人，其中職工醫(yī)保337.9萬人，居民醫(yī)保285.4萬人。