昆明或?qū)⒔股绫？ㄌ赚F(xiàn) 轉(zhuǎn)借他人使用最高罰10萬(wàn)元

　　12月7日，昆明市人社局就《昆明市醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督管理辦法(試行)》(征求意見(jiàn)稿)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)：意見(jiàn)稿)舉行聽(tīng)證。這是云南省首個(gè)地方性醫(yī)保基金監(jiān)管辦法文本。意見(jiàn)稿提出：禁止醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店及工作人員允許參保人使用社?？ㄌ兹‖F(xiàn)金、有價(jià)證券，或購(gòu)買(mǎi)日用品、食品等非醫(yī)療用品;違者將由社保行政部門(mén)依照《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》等有關(guān)法律、法規(guī)，予以嚴(yán)肅處理。

　　聽(tīng)證

　　采納聽(tīng)證代表提出的多條建議

　　圍繞意見(jiàn)稿，20名聽(tīng)證代表共發(fā)表了70條意見(jiàn)和建議。經(jīng)聽(tīng)證委員會(huì)合議總結(jié)后一致認(rèn)為，該辦法符合法律法規(guī)，結(jié)合昆明醫(yī)保工作實(shí)際，整合了目前醫(yī)保基金監(jiān)管有關(guān)文件、規(guī)定，針對(duì)性、操作性較強(qiáng);采納聽(tīng)證代表提出的以下意見(jiàn)建議：“將禁止行為與法律責(zé)任有關(guān)條款進(jìn)行整合”;“增加部分內(nèi)容”，如：對(duì)參保單位、參保人的責(zé)任描述，對(duì)舉報(bào)人的獎(jiǎng)勵(lì)、回復(fù)和保密，政策宣傳、信息公開(kāi)、信息查詢(xún)和信息安全描述;刪除第29條中“暫停社?？ㄊ褂?個(gè)月”的內(nèi)容。

　　市人社局相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，針對(duì)醫(yī)?；鸨O(jiān)管實(shí)際操作中已存在和可能遇到的各種具體情況，市人社局、市醫(yī)保中心將會(huì)同財(cái)政、地稅、發(fā)改、審計(jì)、公安等部門(mén)，組成醫(yī)保監(jiān)督委員會(huì)，明確職責(zé)、聯(lián)合解決疑難問(wèn)題，共同做好監(jiān)管工作。

　　規(guī)定

　　嚴(yán)禁使用社?？ㄔ谒幍曩I(mǎi)日用品

　　意見(jiàn)稿提出，嚴(yán)禁醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店及工作人員實(shí)施騙取基本醫(yī)?；鹬С龌蛟斐苫饟p失的行為，主要包括以下幾種情形：

　　1、非參保人冒用參保人名義或參保人冒用他人名義就醫(yī);

　　2、使用基本醫(yī)?；鹬Ц斗菂⒈Ｈ说尼t(yī)療費(fèi)用，或參保人按規(guī)定應(yīng)當(dāng)自費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用;

　　3、偽造、變?cè)煸\斷證明、病歷、處方等證明材料或虛假醫(yī)療票據(jù)、收費(fèi)明細(xì)騙取基本醫(yī)保基金支出;

　　4、辦理虛假住院或虛記醫(yī)療費(fèi)用;

　　5、不根據(jù)病情診治需要，濫用大型設(shè)備檢查、貴重藥品治療，或向參保人提供其他不必要的醫(yī)療服務(wù);

　　6、使用醫(yī)?？ㄌ兹‖F(xiàn)金、有價(jià)證券，或購(gòu)買(mǎi)日用品、食品等非醫(yī)療用品;

　　7、將基本醫(yī)保費(fèi)用信息化結(jié)算終端設(shè)備出借、轉(zhuǎn)讓給其他單位或個(gè)人使用;

　　8、違反價(jià)格管理規(guī)定收取需要基本醫(yī)保基金支付的醫(yī)療費(fèi)用;

　　9、其他騙支或造成基金損失的行為。

　　醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)以上違規(guī)情況，應(yīng)及時(shí)查明，必要時(shí)可組織專(zhuān)家進(jìn)行論證，對(duì)存在問(wèn)題的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店，可約談其負(fù)責(zé)人和直接責(zé)任人，并提出限期整改意見(jiàn)。

　　管理

　　違規(guī)醫(yī)療費(fèi)用不得用醫(yī)保支付

　　意見(jiàn)稿強(qiáng)調(diào)，對(duì)違反基本醫(yī)保規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，不得由基金支付。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)相關(guān)違法、違規(guī)行為，按照規(guī)定的職責(zé)和委托權(quán)限無(wú)權(quán)處理的，應(yīng)將線索和證據(jù)移交社保行政部門(mén)及相關(guān)部門(mén)依法處理。

　　社保行政部門(mén)依法調(diào)查處理相關(guān)違法、違規(guī)行為，對(duì)事實(shí)清楚、證據(jù)確鑿的違法行為應(yīng)依法進(jìn)行處理處罰，涉嫌醫(yī)保欺詐犯罪的，及時(shí)移交公安機(jī)關(guān)依法處理。同時(shí)，社保行政部門(mén)對(duì)基本醫(yī)?；饘?shí)施督查過(guò)程中，被檢查者應(yīng)予以協(xié)助，如實(shí)作出說(shuō)明、提供有關(guān)材料，不得謊報(bào)、瞞報(bào)，不得拒絕或阻礙實(shí)施督查的工作人員依法執(zhí)行職務(wù)。

　　★法律責(zé)任

　　醫(yī)院藥店 “騙?！鼻楣?jié)嚴(yán)重 將取消醫(yī)保定點(diǎn)資格

　　對(duì)于醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員的違法、違規(guī)行為，意見(jiàn)稿特別提出：騙取或協(xié)助他人騙支基金，給基金造成損失的，須依法承擔(dān)賠償責(zé)任;構(gòu)成犯罪的，將依法追究其刑事責(zé)任。

　　對(duì)于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員，若發(fā)生編造病歷、提供虛假報(bào)告和疾病診斷，偽造財(cái)務(wù)票據(jù)或憑證，收集參保人社保卡、虛構(gòu)報(bào)銷(xiāo)資料套取醫(yī)?；鹪斐蓳p失等情況，市、縣兩級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受社保行政部門(mén)委托，責(zé)令其退回已由基金支付的相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用并責(zé)令整改，處違規(guī)金額2-5倍罰款;情節(jié)嚴(yán)重的，終止醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，關(guān)閉醫(yī)保服務(wù)系統(tǒng)，2年內(nèi)不受理其定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格申請(qǐng)。

　　上述處理處罰標(biāo)準(zhǔn)，還適用于違反醫(yī)?；鹨?guī)定的定點(diǎn)零售藥店。意見(jiàn)稿羅列了定點(diǎn)零售藥店及從業(yè)人員經(jīng)常出現(xiàn)的違法、違規(guī)行為：弄虛作假，造成基本醫(yī)?；饟p失;私自聯(lián)網(wǎng)結(jié)算或?qū)⒎嵌c(diǎn)機(jī)構(gòu)費(fèi)用納入醫(yī)保結(jié)算;為參保人套取個(gè)人賬戶(hù)現(xiàn)金等。

　　意見(jiàn)稿明確：因嚴(yán)重違反醫(yī)保規(guī)定被終止服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店，其法人代表將被列入昆明市定點(diǎn)資格準(zhǔn)入黑名單，責(zé)任人員將受到相關(guān)部門(mén)通報(bào)，并由昆明市人社行政部門(mén)向社會(huì)公布;定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店責(zé)任人及相關(guān)工作人員嚴(yán)重違反醫(yī)保法律法規(guī)、構(gòu)成犯罪的，由社保行政部門(mén)移送司法機(jī)關(guān)，追究其刑事責(zé)任。

　　參保人

　　偽造或冒用他人社?？ǐ@取醫(yī)保待遇最高罰10萬(wàn)元

　　若參保人發(fā)生以下違規(guī)違法行為，將被處以10萬(wàn)元以?xún)?nèi)罰款，并責(zé)令其退回已由醫(yī)?；鹬Ц兜南嚓P(guān)醫(yī)保費(fèi)用。若費(fèi)用無(wú)法收回，由醫(yī)保行政部門(mén)移送司法機(jī)關(guān)，追究其刑事責(zé)任。

　　1、將本人社?？ń杞o他人獲取醫(yī)保待遇;

　　2、偽造或冒用他人社?？ǐ@取醫(yī)保待遇;

　　3、隱瞞、編造病史，偽造、涂改醫(yī)療文書(shū)、單據(jù)等憑證，虛報(bào)冒領(lǐng)醫(yī)保待遇;

　　4、冒用他人信息參加醫(yī)保;

　　5、騙取醫(yī)?；鸬钠渌袨?。